極低侵襲緑内障手術は、これからの新たな緑内障治療の選択肢

新たな緑内障治療の選択肢「極低侵襲緑内障手術」に興味がある方へ

「極低侵襲緑内障手術は、これからの新たな緑内障治療の選択肢」をお届けします。

緑内障は、日本で40歳以上の方の5%以上が患っていると言われています。

まさに、エイジングケア世代の方々に多く発症する目の病気です。

目の老化に伴う病気には、白内障や加齢黄斑変性症がありますが、緑内障が怖いのは、

進展するまでなかなか症状がでないので治療開始が遅れてしまうことです。

そして、治療せず放置すれば失明につながってしまうことです。

そんな緑内障の治療の基本は、点眼薬で眼圧を適正な数値にコントロールすることです。

しかし、さまざまな原因で治療を継続しない、できない方が多いのも現状です。

そんな中、今回、ご紹介する極低侵襲緑内障手術は長期の点眼が不要になるので、それが継続困難な方には選択肢の1つになります。

緑内障の症状・原因・治療の基本

1）緑内障は日本人の失明原因第1位

緑内障は、視神経が傷んで切れていくことによって、視野が欠けてくる病気です。

40歳以上の約20人に1人が緑内障と言われていましたが、最近ではさらにより多くの人が緑内障にかかってていると報告されています。

厚生労働省の発表によると、日本人の中途失明原因の第1位は緑内障です。

長年、失明原因の第1位であった糖尿病を抜いて現在トップとなっています。

2）緑内障は早期治療が大切

緑内障の治療は、基本的に「眼圧を下げる」ことです。そして、視神経を保護します。

眼圧が高くなると、視神経が圧迫されて、視神経が徐々に弱っていき、傷んでしまいます。

一度傷んだ視神経は、元に戻ることはありません。

だから緑内障は、早期に発見して治療を始めていつまでも視力を保っていくことが大切です。

そのためには、適正な眼圧を維持し続けていくことが必要になります。

3）重要なのは眼圧下降と視神経の保護

眼の中には、酸素や栄養を角膜や水晶体に補給するために、常に水の流れがあります。

これを房水と言います。

房水は虹彩の裏にある毛様体で作られて、水晶体の前を通って、虹彩の前にある隅角という隙間のシュレム管から排出されます。

隅角の隙間が狭くなったり、シュレム管が詰まると、房水が排出できず、眼の中が房水でパンパンになってしまいます。

これが、「眼圧が上がる仕組み」です。

眼圧が上がると、先ほどご紹介したように、眼の奥にある視神経が圧迫されて、視神経が傷んでしまいます。

視神経は約100万本の視神経線維で出来ていますが、これが少しずつ消耗してくため見える範囲（視野）が欠けてきて、そのまま放置していると、場合によっては失明することもあります。

緑内障治療の新たな選択肢「極低侵襲緑内障手術（MIGS）」

「眼圧を下げること」が緑内障の治療の基本です。

そのためにはまず、点眼薬での治療からスタートします。

それでも、点眼薬だけで眼圧が十分下がらない状態になると、手術をするのが一般的な流れになります。

しかし、ここ最近、緑内障の手術は急激に進歩し、手術をすることにより点眼薬なしで眼圧の低い状態を維持しようという流れになってきています。

ただ、手術と聞くと、大ごとに感じて怖気づいてしまう方も多いのではないかと思います。

最近の緑内障手術は、MIGS(ミグス：micro invasive glaucoma surgery)、日本語訳では極低侵襲緑内障手術と呼んでいますが、眼に負担が少なく安全性の高いものとなっています。

現在、日本で行われているMIGSについてご紹介します。

1）選択的レーザー線維柱帯形成術(SLT：Selective Laser Trabeculoplasty )

SLTは、YAGレーザーというレーザーを使って、線維柱帯で目詰まりの原因となっている色素細胞を蒸発させて、房水を流れやすくすることで眼圧を下げる治療です。

外来で座った状態で、点眼麻酔をして、眼に専用のレンズを載せてレーザーを当てる手術です。

痛みもなく、約10分程で終了します。

レーザーの前後に眼圧の上昇を抑えるために点眼しますが、レーザー後の点眼薬や内服薬を飲むことはありません。

眼の表面に傷をつけないので、洗髪や洗顔など、日常生活の制限もありません。

また、手術前後での見え方も変わりません。

SLTの効果は1年から3年程度と個人差があり、点眼薬なしで眼圧をどの程度低く維持できるかというのも個人差があります。

SLTは非常に低エネルギーのレーザーで他の組織を壊さない手術なので、効果が薄れてきたら、何度でもすることができます。

費用は、1割負担で1万円程度、3割負担で3万円程度です。

緑内障手術としては、SLTが最も手軽で安全な手術といえます。

ですので、点眼薬治療をする前の初期段階でSLTをする場合も増えています。

2）マイクロフックロトミー

マイクロフックロトミーは、先の細いフックで線維柱帯を切開することで房水を流れやすくして眼圧を下げる手術です。

手術室で眼の消毒、点眼麻酔をして、角膜の際の部分に2mm程度の小さい穴を1～2箇所開けて、そこからフックを入れて線維柱帯をぐるりと切開します。

線維柱帯を切開するため出血しますので、手術終了前に眼の中を洗ってきれいにします。

手術時間は10分程です。

傷口があるので、洗髪洗顔は3日ほど制限されます。また、手術後は感染予防のため点眼薬をさすことが必要です。

眼の中に出血するので、出血が吸収されるまではしばらく見えにくい状態となります。

費用は、1割負担で2万円程度、3割負担で6万円程度です。

効果としては、SLTよりは眼圧が下がりやすい術式です。

マイクロフックロトミーは単独でも行なわれますが、多くの場合は白内障手術と同時にされます。その場合、白内障手術で眼内レンズを入れる切開創を用いて行われます。

そのため、「白内障手術のついでに、緑内障手術もしておく」といったスタンスで比較的手軽に行われます。

3）iStent(アイステント)

iStentは、トラベキュラーマイクロバイパスステントシステムと言われる眼内ドレーン（ステント）です。

長さわずか1mmのチタン製のデバイスを線維柱帯に留置し、シュノーケルのような部分から房水が流れ出るようにすることで、眼圧を下げる手術です。

この手術は白内障手術と同時に行なうことが前提となっています。

ですので、眼の消毒、点眼麻酔をして白内障手術をし、白内障手術の切開創からiStentを挿入し、線維柱帯に差し込みます。

手術時間は白内障手術を含めて20分程です。

傷口があるので、洗髪洗顔は3日程制限され、手術後は感染予防の点眼薬をさすことが必要です。

出血はほとんどないので、術後の見え方は白内障手術のみをした場合とほぼ差はありません。

費用は、白内障と合せて1割負担で3万円程度、3割負担で9万円程度となります。

効果はマイクロフックロトミーより弱めですが、同じ眼に複数個挿入することもできます。

緑内障の点眼が不要になる時代が来る？

今までは、「緑内障＝一生点眼薬を使う」が当たり前でした。

眼圧を下げる点眼薬はたくさんの種類がありますが、副作用として、充血、めやに、まつげが濃くなる、眼の周りが黒ずむ、眼がくぼむといった症状が出るものもあります。

また、心疾患や喘息、肺疾患、腎疾患の持病があったり、妊娠中や授乳中には使用できない点眼薬もあります。

点眼を忘れてしまう、仕事が不規則で思うようにできない、通院が面倒などで治療を中断してしまう人もいます。

また、点眼の副作用で続けられなかったり、高齢で通院が困難になったり、妊娠などで続けられない場合など、一生点眼し続けることは実際には難しいものです。

点眼薬をせずに眼圧が高い状態が続けば、視野はどんどん欠けてしまい、もう元に戻ることはありません。

視野が狭くなって、緑内障が進行すると、車の運転はもちろん、歩く時にも横から来た人に気づかない、足元の段差が見えない等、日常生活に大きな支障が出ます。

緑内障治療は急速に進歩していますので、点眼薬を続けることが難しいと思っておられる方、点眼の本数を減らしたい方は、ぜひ眼科で「MIGS」について相談してみてくださいね。

まとめ

「極低侵襲緑内障手術は、これからの新たな緑内障治療の選択肢」をお届けしました。

いかがだったでしょうか。

日本で40歳以上の方の5%以上が患っていると言われている緑内障。

進展するまでなかなか症状がでないので治療開始が遅れてしまうこともあります。

そんな緑内障の治療は、今でも点眼薬で眼圧を適正な数値にコントロールすることが基本です。

しかし、副作用ほかさまざまな原因で治療を継続しない、できない方が多いのも現状です。

そんな中、今回、ご紹介し極低侵襲緑内障手術は一つの問題解決の手段になりえる治療の選択肢です。

この記事「極低侵襲緑内障手術は、これからの新たな緑内障治療の選択肢」が、エイジングケア世代の皆様にとって、少しでもお役に立てれば幸いです。

＜参照論文＞

【1】Jabłońska J, Lewczuk K, Konopińska J, Mariak Z, Rękas M. Microinvasive glaucoma surgery: a review and classification of implant-dependent procedures and techniques. Acta Ophthalmol. 2022 Mar;100(2):e327-e338.
PMID: 33988310｜DOI: 10.1111/aos.14906
日本語要旨：MIGS（極低侵襲緑内障手術）を機序・デバイス別に整理した総説。眼圧（IOP）低下と安全性、適応の考え方を記事の基礎根拠として補強。

【2】Samuelson TW, Sarkisian SR Jr, Lubeck DM, Stiles MC, Duh YJ, Romo EA, et al; iStent inject Study Group. Prospective, Randomized, Controlled Pivotal Trial of an Ab Interno Implanted Trabecular Micro-Bypass in Primary Open-Angle Glaucoma and Cataract: Two-Year Results. Ophthalmology. 2019 Jun;126(6):811-821.
PMID: 30880108｜DOI: 10.1016/j.ophtha.2019.03.006
日本語要旨：白内障手術＋iStent injectのRCT。点眼薬非使用下IOP改善などを2年で検証し、MIGSの「低侵襲で薬剤負担を減らす」利点を裏づけ。

【3】Ahmed IIK, De Francesco T, Rhee D, McCabe C, Flowers B, Gazzard G, et al; HORIZON Investigators. Long-term Outcomes from the HORIZON Randomized Trial for a Schlemm’s Canal Microstent in Combination Cataract and Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2022 Jul;129(7):742-751.
PMID: 35218867｜DOI: 10.1016/j.ophtha.2022.02.021
日本語要旨：Hydrus併用（白内障＋シュレム管マイクロステント）のHORIZON試験5年成績。長期IOP/点眼薬減量と安全性を示し、MIGSの継続効果を補強。

【4】Montesano G, Ometto G, Ahmed IIK, Ramulu PY, Chang DF, Crabb DP, et al. Five-Year Visual Field Outcomes of the HORIZON Trial. Am J Ophthalmol. 2023 Jul;251:143-155.
PMID: 36813144｜DOI: 10.1016/j.ajo.2023.02.008
日本語要旨：HORIZON試験の視野（VF）進行を5年で比較。MIGS（Hydrus）併用が視機能温存に与える影響を示し、単なるIOP以外の価値を補強。

【5】Vold SD, Williamson BK, Hirsch L, Aminlari AE, Cho AS, Nelson C, Dickerson JE Jr. Canaloplasty and Trabeculotomy with the OMNI System in Pseudophakic Patients with Open-Angle Glaucoma: The ROMEO Study. Ophthalmol Glaucoma. 2021 Mar-Apr;4(2):173-181.
PMID: 33045423｜DOI: 10.1016/j.ogla.2020.10.001
日本語要旨：OMNIによる管形成＋トラベクロトミーの臨床成績。MIGSの代表的“流出路再建型”として、IOP低下・薬剤減量と合併症プロファイルを整理可能。

【6】Sheybani A, Vera V, Grover DS, Vold SD, Cotter F, Bedrood S, et al. Gel Stent Versus Trabeculectomy: The Randomized, Multicenter, Gold-Standard Pathway Study (GPS) of Effectiveness and Safety at 12 Months. Am J Ophthalmol. 2023 Aug;252:306-325.
PMID: 36972738｜DOI: 10.1016/j.ajo.2023.03.026
日本語要旨：XENゲルステントと線維柱帯切除術をRCTで比較。MIGS/低侵襲デバイスの効果と安全性、追加処置や回復の違いを記事の比較論点に活用。

【7】Chen XZ, Liang ZQ, Yang KY, Lv K, Ma Y, Li MY, Wu HJ. The Outcomes of XEN Gel Stent Implantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2022 Feb 4;9:804847.
PMID: 35186992｜DOI: 10.3389/fmed.2022.804847
日本語要旨：XENゲルステントの系統的レビュー/メタ解析。IOP低下と点眼薬減量、合併症（低眼圧など）を包括整理し、術式説明のエビデンス層を厚くできる。

【8】Lass JH, Benetz BA, He J, Hamilton C, Von Tress M, Dickerson J, Lane S. Corneal Endothelial Cell Loss and Morphometric Changes 5 Years after Phacoemulsification with or without CyPass Micro-Stent. Am J Ophthalmol. 2019 Dec;208:211-218.
PMID: 31377278｜DOI: 10.1016/j.ajo.2019.07.016
日本語要旨：CyPass併用後の角膜内皮細胞減少を5年で解析。MIGSでも“安全性の落とし穴”があり得ることを示し、リスク/術式選択の注意点を補強。

【9】Reiss G, Clifford B, Vold S, He J, Hamilton C, Dickerson J, Lane S. Safety and Effectiveness of CyPass Supraciliary Micro-Stent in Primary Open-Angle Glaucoma: 5-Year Results from the COMPASS XT Study. Am J Ophthalmol. 2019 Dec;208:219-225.
PMID: 31377287｜DOI: 10.1016/j.ajo.2019.07.015
日本語要旨：CyPassの長期有効性・安全性を5年で追跡。後年の内皮問題と合わせ、MIGS評価には長期フォローが重要である点を記事内で説明可能。

【10】Inatani M, Kohama I, Chu A, et al. iStent Trabecular Micro-bypass Stent Implantation Combined with Phacoemulsification for Open-Angle Glaucoma: A 2-Year Post-marketing Surveillance Study in Japan. Adv Ther. 2022 Sep;39(9):4076-4093.
PMID: 35790641｜DOI: 10.1007/s12325-022-02207-0
日本語要旨：日本の市販後調査として、白内障＋iStentの2年成績を提示。日本人データでIOP/点眼薬数と安全性を示し、国内読者向けの説得力を補完。